Hemochromatoza jest przewlekłą chorobą metaboliczną związaną z nasilonym i niekontrolowanym wchłanianiem żelaza z przewodu pokarmowego bądź jego uwalniania z komórek w sytuacjach patologicznych. Pierwiastek ten (Fe) jest wówczas magazynowany w tkankach i narządach wewnętrznych, prowadząc do ich nieodwracalnego uszkodzenia.
Wczesna diagnostyka i leczenie choroby pozwala na względnie komfortowe życie nieodbiegające długością od reszty populacji. Niestety późno zdiagnozowana i nieleczona może doprowadzić do przedwczesnej śmierci.
Żelazo jest niezbędne do syntezy składników morfotycznych krwi takich, jak hemoglobina (składnik erytrocytu odpowiedzialny za transport tlenu) i mioglobina (białko odpowiedzialne za magazynowanie tlenu w mięśniach) oraz niektórych enzymów.
Dobowe zapotrzebowanie na ten pierwiastek wynosi od 0,5 do 3,0 mg, a jego wchłanianie w przewodzie pokarmowym (dwunastnica i początkowy odcinek jelita cienkiego) jest ściśle kontrolowane. Zwiększa się w okresie dojrzewania, wzrastania, ciąży i karmienia piersią. Po wchłonięciu Fe jest transportowane za pomocą specjalnych białek do narządów magazynujących, głównie wątroby i szpiku kostnego skąd uwalniane jest zgodnie z zapotrzebowaniem.
Tracimy go poprzez złuszczanie nabłonków i skóry oraz krwawienia – kobiety ze względu na fizjologię tracą go znacznie więcej niż mężczyźni.
W warunkach patologicznych system kontroli wchłaniania żelaza jest zaburzony, a ilości ulegające zmagazynowaniu znacznie przekraczają zapotrzebowanie. Może również dochodzić do jego nadmiernego uwalniania. Prowadzi to do kumulacji tego pierwiastka w tkankach, a w konsekwencji do nieodwracalnych zmian ogólnoustrojowych i śmierci chorego.
Żelazo odkłada się w niemal wszystkich tkankach i narządach, w szczególności w wątrobie, co często prowadzi do marskości i zmian nowotworowych. Na skutek uszkodzenia trzustki u chorych rozwija się cukrzyca, a uszkodzenie mięśnia sercowego prowadzi do niewydolności i zaburzeń rytmu serca. Często dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i stanów zapalnych w obrębie stawów oraz niewydolności przysadki mózgowej. Na skutek obniżonej odporności częściej dochodzi do zakażeń bakteryjnych, a nawet posocznic (zakażenie bakteryjne krwi).
Hemochromatoza – rodzaje choroby i charakterystyczne objawy
Pierwsze opisy hemochromatozy pochodzą z drugiej połowy XIX wieku – jako nieuleczalnej choroby objawiającej się nadmierną pigmentacją skóry, cukrzycą i marskością wątroby.
Obecnie ze względu na genezę wyróżniamy dwa główne typy kliniczne: hemochromatoza pierwotna (wrodzona) oraz wtórna (syderoza wtórna), może też wystąpić typ mieszany.
Hemochromatoza wrodzona jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, w której mamy do czynienia z defektem (mutacją) genu HFE. Najczęściej dotyka ludzi rasy białej, szczególnie Europejczyków. Przyjmuje się, że jedna na dziesięć osób jest nosicielem wadliwego genu. Jednak do rozwoju pełnoobjawowej choroby najczęściej dochodzi u osób posiadających dwa zmutowane geny odziedziczone po rodzicach (nosicielach).
W szczególnych, bardzo rzadkich przypadkach, choroba rozwija się u osoby będącej nosicielem tylko jednego zmutowanego genu. Białko kodowane przez gen HFE jest odpowiedzialne za pobudzanie syntezy hepcydyny-białka hamującego wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym.
Hemochromatoza wtórna występuje na skutek czynników takich jak: nadmierna podaż żelaza z pokarmem, zmniejszone zużycie tego pierwiastka na skutek zaburzeń układu krwiotwórczego, nasilone uwalnianie z komórek wątrobowych i komórek krwi, wielokrotne przetoczenia krwi oraz choroby przewlekłe.
Objawy choroby zwykle ujawniają się między 40 a 60 rokiem życia, rzadko przed 30, statystycznie nieco wcześniej u mężczyzn niż u kobiet. Zdarzają się przypadki wystąpienia objawów choroby u dzieci, u chłopców obserwujemy wówczas opóźnienie dojrzewania, a u dziewczynek zanik menstruacji.
Wczesne stadium choroby jest trudne do zdiagnozowania ze względu na niespecyficzny charakter objawów, do których należą:
- złe samopoczucie
- osłabienie, przewlekłe zmęczenie
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe
- bóle stawowe
- obniżone libido
- zmniejszenie masy ciała
Zwykle do 20 roku życia choroba przebiega bezobjawowo, między 20 a 40 pojawiają się pierwsze niespecyficzne symptomy i jeśli w tym czasie nie podejmiemy leczenia choroba zaczyna przebiegać pełnoobjawowo powodując:
- cukrzycę
- marskość wątroby i zmiany nowotworowe tego narządu
- zaburzenia układu sercowo-naczyniowego
- zwyrodnienia stawowe, najczęściej w obrębie dłoni
- u mężczyzn impotencję i bezpłodność
- u kobiet wczesną menopauzę
- nadmierną pigmentację skóry i błon śluzowych
- zanik owłosienia w okolicach pachowych i łona
- osteoporozę
Wczesna diagnostyka pozwala ograniczyć destrukcyjny wpływ choroby na narządy wewnętrzne.
Jakie badania powinno się wykonać?
Ze względu na mało charakterystyczne objawy we wczesnej fazie choroby bardzo trudne jest prawidłowe postawienie diagnozy, dlatego też może się ona rozwijać latami. Osoby, u których w rodzinie występowały przypadki hemochromatozy są genetycznie obciążone ryzykiem, dlatego też powinny przejść diagnostykę, nawet jeśli nie występują u nich żadne z wymienionych objawów.
Do podstawowych badań przesiewowych należą badania laboratoryjne, na podstawie których lekarz pierwszego kontaktu może skierować pacjenta na dodatkowe badania specjalistyczne.
Badania laboratoryjne:
- stężenie żelaza w surowicy krwi – w przypadku chorego jest zwykle podwyższone
- stopień wysycenia transferryny (białko transportowe) – u chorych kobiet przekracza 50% a u mężczyzn 60%
- stężenie ferrytyny (białko wiążące żelazo w tkankach) – u chorych znacznie przekracza normy
- całkowita i utajona zdolność surowicy do wiązania żelaza (TIBC,UIBC) – u chorych jest poniżej dolnej granicy normy
- aktywność enzymów wątrobowych (aminotransferazy asparaginianowej AspAT i aminotransferazy alaninowej ALAT) – u chorych jest podwyższona
Wyniki badań laboratoryjnych nie potwierdzają w 100% hemochromatozy, ponieważ mogą być efektem innych schorzeń, dlatego też konieczne jest przeprowadzenie badań specjalistycznych.
Badania specjalistyczne:
- biopsja wątroby – badanie mikroskopowe wycinka wątroby pobranego metodą inwazyjną, stosowane tylko w uzasadnionych przypadkach
- badanie ultrasonograficzne (USG) – nieinwazyjne monitorowanie stanu wątroby
- rezonans magnetyczny (MRI) i tomografia komputerowa (TK,CT) – metody pozwalające określić ilość żelaza w organizmie, stan niektórych narządów (wątroby, trzustki) czy wodobrzusze charakterystyczne dla tej choroby
- poziom alfa feto-proteiny (AFP – marker raka wątroby) w skojarzeniu z USG, MRI, TK – wykonuje się u chorych z marskością wątroby w kierunku diagnozowania nowotworu wątroby (HCC)
- badania genetyczne w kierunku mutacji genowych – najskuteczniejsza nieinwazyjna metoda diagnostyki hemochromatozy wrodzonej, którą pacjent może wykonać w domu pobierając wymaz z wewnętrznej strony policzka za pomocą specjalnego zestawu do pobrań. Pobraną próbkę wysyła się do laboratorium specjalizującego się w przeprowadzaniu badań genetycznych.
Choroba ma charakter postępujący, dlatego im wcześniej przeprowadzimy diagnostykę i wprowadzimy odpowiednie leczenie oraz dietę tym lepsze będą rokowania i komfort życia pacjenta.
Metody leczenia i dieta
Flebotomia, czyli upuszczanie krwi, jest podstawową i najskuteczniejszą metodą leczenia hemochromatozy. Dieta uboga w żelazo i abstynencja alkoholowa to bezwzględna konieczność.
Podstawowym celem leczenia hemochromatozy jest obniżenie ogólnoustrojowej puli żelaza, a najskuteczniejszą metodą jego osiągnięcia jest stosowane od starożytności upuszczanie krwi (Flebotomia).
Cykliczne upusty krwi stymulują układ krwiotwórczy do intensywnej pracy wykorzystującej tkankowe magazyny żelaza. Zabiegi wykonywane są w szpitalu początkowo w odstępach cotygodniowych, później przerwy między upustami ulegają wydłużeniu. Objętość upuszczanej krwi jest dostosowywana do stanu zdrowia pacjenta i zwykle nie przekracza 500 ml.
Metoda ta jest bezpieczna i przede wszystkim skuteczna, lecz nie zawsze może być stosowana. W przypadku pacjentów z hemochromatozą wtórną, u których zwiększony poziom żelaza wynika z nasilonego rozpadu krwinek czerwonych i komórek wątrobowych, metodą z wyboru jest podawanie związku chelatującego jony żelaza – deferoksaminy, który wiąże żelazo i umożliwia jego usunięcie z organizmu. Niestety metoda ta jest mniej skuteczna i obarczona ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.
Pacjenci dotknięci tym schorzeniem powinni ograniczyć w diecie spożycie żelaza, witaminy C oraz alkoholu. Produkty, których należy unikać to m.in.:
- leki oraz suplementy diety zawierające jony żelaza i znaczne ilości witaminy c, która zwiększa wchłanianie jonów żelaza z pokarmu
- alkohol, który zwiększa wchłanianie żelaza z pokarmu i uszkadza wątrobę
- czerwone mięso, szczególnie wołowina
- wędliny
- podroby (wątroba) i ich przetwory (pasztet)
- ciemne pieczywo, pełne ziarno
- orzechy
- owoce jagodowe, truskawki, dzika róża
- soki owocowe
- kiszonki (kapusta, ogórki), natka pietruszki, kapusta biała, pomidory, szczypiorek, sałata, szpinak, fasola, groch, soja
- surowe ryby (sushi) ze względu na zwiększone ryzyko zakażeń bakteryjnych spowodowane obniżoną odpornością organizmu
Produkty, które można spożywać to m.in.:
- ryby
- mięso drobiowe
- mięso z królika
- mleko i jego przetwory
- makarony bezjajeczne
- białe pieczywo
- kasze drobnoziarniste typu kuskus lub jaglana
- biały ryż
- niektóre owoce
- ziemniaki
- oliwa z oliwek
- czarna herbata i kawa oraz czerwone wino (kieliszek), które zmniejszają wchłanianie żelaza